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2018年陕西省申请教师资格人员体检表

2018-06-09 15:35:01     来源：京佳教育

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陕西省申请认定教师资格人员体检表

点击下载>>>陕西省申请认定教师资格人员体检表.doc

姓   名   性别   出生      年   月   日 半身一寸
脱帽照片
 
（教师资格认定办公室印章）
身份证号   民族   婚否  
联系电话   工作单位或
毕业学校		  
现住所及通讯处  
既往病史 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
 
确认签名：             日期：20   年   月   日
五
 
官
 
科		 眼 视力 左 辨色   医师签字
右
矫正
视力		 左 其他眼病  
右
耳 听力 左          米 耳疾   医师签字
右          米
口鼻 嗅觉   鼻及鼻窦  
口吃   咽喉  
唇颚   门齿  
颜面部   其他  
外
 
 
 
科		 身高 公分 体重 公斤 医师签字
淋巴   皮肤  
四肢   甲状腺  
关节   胸廓  
外貌
异常		   脊柱  
平跖足   其他  
内
 
 
 
 
科		 血  压                   千帕              毫米汞柱  
医师签字
 
心  率
（次）/分		  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心  脏  
腹部B超 肝  
脾  
神经及精神  
其他  
妇科检查   医师签字
 
心 电 图   医师签字
 
胸部X线   医师签字
 
化验检查
（另附化验单）		 血液   化验员签字
 		 尿液   化验员签字
 
体检结论 （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） 负责医师
签    字
 
体检医院
意    见		                    医院公章
                                20    年    月    日

　　陕西省教育厅 制

　　说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。

文章关键词： 陕西省申请教师资格人员体检表

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