2021年西安市下半年教师资格证书补发换发申请表

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教师资格证书补发换发申请表（适用于中小学）

姓名		性别		民族	上传电子版一寸正面免冠白底照片
出生年月		资格种类
任教学科		工作单位
证件类型		身份证件号码
证书编号			联系电话
原发证机关			原发证时间
申请事由（划√）	（）证书遗失需补发：
	（）证书损毁影响使用需换发
申请人承诺	以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。申请人签名：年月日
以下内容由教育行政部门填写
经办人审核意见	有关材料已审核，情况属实。经办人签名：年月日
发证机关审核意见	负责人签名：（公章）年月日

　　备注： 1.所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;

　　2.本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案;

　　3.表中“资格种类”为幼儿园/小学/初级中学/高级中学/中职/中职实习指导;

　　4.表中“证件类型”为“身份证”。

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