2018年安康市紫阳县考试补充乡村医生报名申请表

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安康市考试补充乡村医生报名申请表

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姓名		性别		照片
民族		文化程度
身份证号		健康状况
家庭地址
联系电话		拟执业地点
中专水平证书名称			编号
医药类学历证书名称			编号
医药实践简历
个人申请与承诺	我自愿报名参加安康市8年补充乡村医生考试。我在此郑重声明：一是我已经认真、仔细的阅读了市县（区）卫生计生局关于这次招录的政策，我明白这些政策对我的意义，我保证遵守这些政策；二是我保证我所提交的资料、信息均来自合法渠道并且是真实、合法、有效；三是在参加招录中，如果由于我自己的失误导致的损失，我自行承担；四是如果被招录，我将按照县（区）卫生计生局的安排意见到岗执业。我明白，如果不服从安排及时到岗执业，这次的招录成绩无效，无法获得《乡村医生执业证书》。去之后，如果未经县（区）卫生计生局的批准，中途擅自变更执业地址的，属非法执业，这次考试所获取的《乡村医生执业证书》将被注销。申请人本人亲笔签名：
拟执业村卫生室所在行政村推荐意见	村委会负责人亲笔签名：（村委会签章）
拟执业村卫生室所在乡镇卫生院推荐意见	卫生院院长亲笔签名：（卫生院签章）
县区卫生和计划生育局审查意见	审查人亲笔签名: 负责人亲笔签名：（签章）

　　注：本表“个人申请与承诺”栏中，申请人本人签名必须是申请人亲自签署，不得委托他人签名或者盖印章。

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