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既往14天健康状况调查一览表
点击下载>>>既往14天健康状况调查一览表.doc
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姓名 |
性别 |
年龄 |
联系方式 |
现住址 |
既往14天是否接触过新冠肺炎疑似/确诊病例 |
既往14天是否去过国内高中风险地区或境外 |
调查日期 |
备注 |
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¨是¨否 |
¨是¨否 |
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日期 |
发热（体温≥37.3℃） |
咳嗽 |
结膜充血 |
乏力 |
腹泻 |
头痛 |
其他 |
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12月06日 |
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12月07日 |
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12月08日 |
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12月09日 |
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12月10日 |
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12月11日 |
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12月12日 |
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12月13日 |
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12月14日 |
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12月15日 |
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12月16日 |
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12月17日 |
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12月18日 |
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12月19日 |
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注：1、本表用于既往14天健康状况调查(12月6日至12月19日);2、出现“发热，体温≥37.3℃”打“√”，否则打“×”;出现“咳嗽”打“√”，否则打“×”;出现“结膜充血”打“√”，否则打“×”：出现“乏力”打“√”，否则打“×”;出现“腹泻”打“√”，否则打“×”;出现“头痛”打“√”，否则打“×”;出现其他症状填写相应代码①寒战②咳痰③鼻塞④流涕⑤咽痛⑥肌肉酸痛⑦关节酸痛⑧气促呼吸困难⑨胸闷⑩恶心⑪呕吐⑫腹痛，否则打“×”;3、该表由本人填写并承诺，如有故意隐瞒情况，造成疫情蔓延严重后果，将承担严重法律责任。
本人签：
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