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2020年西咸新区沣东新城市政园林配套中心招聘笔试个人健康申报表

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西咸新区沣东新城市政园林配套中心2020年公开招聘笔试个人健康申报表

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　　根据有关规定，为了您和大家的健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。

　　请考生及时、准确的填写以下内容，非常感谢您的配合!

　　姓名：_________ 性别：男□ 女□ 出生日期：____________

　　身份证号码：__________________________

　　手机号码：____________________________

　　过去14天内居住地址：(如有几处，如实填写，具体到门牌号)

　　户籍地址：

　　本次考试出行方式：□飞机 □动车 □自驾

　　□地铁线路 □公共汽车 □其他交通方式

　　是否

　　(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □ □

　　(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状： □ □

　　(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □ □

　　(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□ □

　　(5)14天内是否与发热患者有过密切接触： □ □

　　(6)14天内是否到过疫情中高风险地区，或与该地区人员有接触史。 □ □

　　以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

　　申报人(手写签字)：____________

　　填报日期：_________________

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