2021年商洛市教育局教师资格证书补发换发申请表

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教师资格证书补发换发申请表

点击下载>>>教师资格证书补发换发申请表.doc

姓名		性别		本人正面二寸免冠照片
民族		出生年月
资格种类		任教学科
身份证件类型		身份证件号码
原发证机关
证书编号			原发证时间
申请事由	□证书遗失需补发
	□证书损毁影响使用需换发
申请人承诺	以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。申请人签名：年月日
以下内容由教育行政部门填写
经办人审核意见	有关材料已审核，情况属实。经办人签名：年月日
发证机关审核意见	负责人签名：（公章）年月日

　　备注：1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;

　　2、本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案。

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