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2019年陕西省申请认定教师资格人员体检表

2019-10-16 16:25:55     来源:京佳教育

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陕西省申请认定教师资格人员体检表

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姓 名

 

性别

 

出生

年 月 日

 

 

 

 

一寸证件照片

 

身份证号

 

民族

 

婚否

 

联系电话

 

工作单位或

毕业学校

 

现住所及通讯处

 

 

既往病史

性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、

精神病等(以上请本人如实填写,对应处划“√”,并写明患病时间。)

确认签名: 日期:20 年 月 日

 

 

 

 

 

五官科

 

 

 

视力

 

辨色

 

医师签字

 

矫正视力

 

其他眼病

 

 

 

听力

左 米

 

耳疾

 

医师签字

右 米

 

 

口鼻

嗅觉

 

鼻及鼻窦

 

口吃

 

咽喉

 

唇颚

 

门齿

 

颜面部

 

其他

 

 

 

 

外科

身高

公分

体重

公斤

医师签字

淋巴

 

皮肤

 

四肢

 

甲状腺

 

关节

 

胸廓

 

外貌异常

 

脊柱

 

平跖足

 

其他

 

  陕西省教育厅 制

  说明:(1)既往病史一栏,必须如实填写,在病名上划“√”,并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证,空腹到医院参加体检。(3)各种检验单随表粘贴。

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