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陕西省申请认定教师资格人员体检表
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姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
一寸证件照片
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身份证号 |
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民族 |
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婚否 |
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联系电话 |
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工作单位或 毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日 |
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五官科 |
眼 |
视力 |
左 |
辨色 |
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医师签字 |
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右 |
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矫正视力 |
左 |
其他眼病 |
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右 |
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耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
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医师签字 |
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右 米 |
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口鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇颚 |
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门齿 |
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颜面部 |
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其他 |
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外科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 |
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淋巴 |
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皮肤 |
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四肢 |
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甲状腺 |
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关节 |
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胸廓 |
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外貌异常 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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陕西省教育厅 制
说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证，空腹到医院参加体检。(3)各种检验单随表粘贴。
文章关键词： 陕西省申请认定教师资格人员体检表
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