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2018年陕西省申请认定教师资格人员体检表
点击下载>>>陕西省申请认定教师资格人员体检表.docx
| 姓 名 | 性别 | 出生 | 年 月 日 | 半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室印章） |
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| 身份证号 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 工作单位或 毕业学校 |
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| 现住所及通讯处 | |||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日 |
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| 五 官 科 |
眼 | 视力 | 左 | 辨色 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 右 | |||||||||||||||||||||||
| 矫正 视力 |
左 | 其他 眼病 |
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| 右 | |||||||||||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 左 米 | 耳疾 | 医师签字 | |||||||||||||||||||
| 右 米 | |||||||||||||||||||||||
| 口鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||
| 口吃 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||||
| 唇颚 | 门齿 | ||||||||||||||||||||||
| 颜面部 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 淋巴 | 皮肤 | ||||||||||||||||||||||
| 四肢 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||
| 关节 | 胸廓 | ||||||||||||||||||||||
| 外貌 异常 |
脊柱 | ||||||||||||||||||||||
| 平跖足 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 内 科 |
血 压 | 千帕 毫米汞柱 | 医师签字 |
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| 心 率 （次）/分 |
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| 发育及营养状况 | |||||||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||
| 心 脏 | |||||||||||||||||||||||
| 腹部B超 | 肝 | ||||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||
| 妇科检查 | 医师签字 |
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| 心 电 图 | 医师签字 |
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| 胸部X线 | 医师签字 |
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| 化验检查 （另附化验单） |
血液 | 化验员签字 | 尿液 | 化验员签字 |
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| 体检结论 | （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） | 负责医师 签 字 |
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| 体检医院 意 见 |
医院公章 20 年 月 日 |
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说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。(4)此表必须双面打印。
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