2021年陕西测绘地理信息局所属事业单位招聘考生健康登记表

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考生健康登记表

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（请于考试当天将此表交工作人员核验）

姓名	性别
报考单位	岗位代码
身份证号	手机号码
1.属于既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者及密切接触者。		是□　否□
2.考前14天内与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例有密切接触史。		是□　否□
3.考前14天内有国（境）外旅居史。		是□　否□
4.考前14天内有国内疫情中、高风险地区旅居史。		是□　否□
5.考前14天内与来自国（境）外、国内疫情中、高风险地区人员有接触史。		是□　否□
6.共同居住的家庭成员中是否有上述1至5的情况。		是□　否□
其他需说明的情况（如：疫情重点地区人员）
本人承诺：我已如实逐项填报健康登记信息，如因隐瞒或虚假填报造成严重后果，本人将承担相应的法律责任。本人签名： 2021年3月28日

　　…………………………………………………………………

　　以下内容由工作人员填写

　　健康码：绿码□　黄码□ 红码□

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