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个人既往14天健康状况调查一览表
点击下载>>>个人既往14天健康状况调查一览表.doc
登记人:日期:2020年10月 日
姓名 |
性别 |
年龄 |
联系方式 |
现住址 |
既往14天是否接触过新冠肺炎疑似/确诊病例 |
既往14天是否去过国内高中风险地区或境外 |
调查日期 |
备注 |
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¨是¨否 |
¨是¨否 |
10月 日 |
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日期 |
发热(体温≥37.3℃) |
咳嗽 |
结膜充血 |
乏力 |
腹泻 |
头痛 |
其他 |
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前1天 |
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前2天 |
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前3天 |
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前4天 |
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前5天 |
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前6天 |
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前7天 |
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前8天 |
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前9天 |
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前10天 |
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前11天 |
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前12天 |
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前13天 |
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前14天 |
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承诺人签字:
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