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人民陪审员候选人登记表
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 （岁） |
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照片 |
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民族 |
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籍贯 |
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学历 |
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出生地 |
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身份 证号 |
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政治 面貌 |
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婚姻 状况 |
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健康 状况 |
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专业技术 职务 |
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熟悉专业 有何特长 |
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毕业院校 及专业 |
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现工作单位 及职务 |
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通讯地址 及联系方式 |
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选任方式 |
随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ） |
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推荐单位 |
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推荐单位地址 及联系电话 |
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个 人 简 历 |
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奖 惩 情 况 |
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主要家庭 成 员 及 社会关系 |
称谓 |
姓名 |
出生年月 |
政治面貌 |
工作单位及职务 |
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本 人 意 见 |
签名（盖章）： 年 月 日 |
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所 在 单 位 意 见 |
（盖章） 年 月 日 |
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选 任 部 门 意 见 |
(人民法院)
签名（盖章）：
年 月 日 |
(公安局)
签名（盖章）：
年 月 日 |
(司法局)
签名（盖章）：
年 月 日 |
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