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2022年西安市周至县教师资格证书补发换发申请表

2022-03-17 13:56:53     来源:京佳教育

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姓名

 

性别

 

民族

 

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一寸正面免

冠白底照片

出生年月

 

资格种类

 

任教学科

 

工作单位

 

证件类型

 

身份证件号码

 

证书编号

 

联系电话

 

原发证机关

 

原发证时间

 

申请事由

(划√)

()证书遗失需补发:

()证书损毁影响使用需换发

申请人

承诺

以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

 

申请人签名:                 年   月   日

以下内容由教育行政部门填写

经办人

审核意见

有关材料已审核,情况属实。

 

经办人签名:                 年    月    日

发证机关

审核意见

 

 

 

负责人签名:

 

(公章)  年  月  日

备注: 1.所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;

2.本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案;

        3.表中“资格种类”为幼儿园/小学/初级中学/高级中学/中职/中职实习指导;

4.表中“证件类型”为“身份证”。

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