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陕西省申请认定教师资格人员体检表
点击下载>>>陕西省申请认定教师资格人员体检表.pdf
姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸脱帽照片
(教师资格认定办公室印章) |
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身份证号 |
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民族 |
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婚否 |
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联系电话 |
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工作单位或 毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等(以上请本人如实填写,对应处划“√”,并写明患病时间。)
确认签名: 日期:20 年 月 日 |
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五官科 |
眼 |
视力 |
左 |
辨色 |
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医师签字 |
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右 |
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矫正视力 |
左 |
其他眼病 |
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右 |
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耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
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医师签字 |
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右 米 |
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口鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇颚 |
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门齿 |
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颜面部 |
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其他 |
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外科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 |
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淋巴 |
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皮肤 |
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四肢 |
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甲状腺 |
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关节 |
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胸廓 |
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外貌 异常 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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内
科 |
血 |
压 |
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千帕 |
毫米汞柱 |
医师签字 |
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心 率 (次)/分 |
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发育及营养 状况 |
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肺及呼吸道 |
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心 |
脏 |
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腹部 B 超 |
肝 |
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脾 |
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神经及精神 |
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其他 |
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妇科检查 |
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医师签字 |
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心 电 图 |
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医师签字 |
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胸部 X 线 |
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医师签字 |
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化验检查 (另附化验单) |
血液 |
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化验员签字 |
尿液 |
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化验员签字 |
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体检结论 |
(填写合格、不合格、受限结论,不合格和受限的须注明原因。) |
负责医师签 字 |
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体检医院意 见 |
医院公章 20 年 月 日 |
陕西省教育厅 制
说明:(1)既往病史以上栏目,必须如实填写,在病名上划“√”,并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。
(2)体检时须携带本人身份证,在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到医院 参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检,造成不能体检或体检项目不完整的视为 体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。(4)粘贴小 2 寸照片。
文章关键词: 陕西省申请认定教师资格人员体检表
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